Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
En date du {{indiquez la date}}
j'ai signé, à titre de réglement des factures de
la société {{indiquez le nom de la société}},
une autorisation de prélèvement.
Or, un différent me lie avec ce commerçant.
Je vous demande, par la présente, de procéder sans délai
à l'annulation de l'ordre de prélèvement bancaire
en question.
Vous voudrez bien me confirmer en retour cette annulation.
Dans l'attente, je vous prie de croire, Madame, Monsieur,
à l'expression de mes sentiments les meilleurs.
Signature
{{Prénom et Nom}}